2006年的子宮內膜異位的治療
Empiric Therapy with GnRHa for Endometriosis : The U.S. Experience
美國以GnRHa(性腺激素釋放素拮抗劑)治療子宮內膜異位症的經驗療法
David L. Olive, M.D.,Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Wisconsin, U.S.A.
摘要
2006年的現在，腹腔鏡檢查已經不是標準作法。醫師會先為慢性骨盆疼痛的患者進行病史及身體檢查和一些實驗室測試，如果必要會做影像檢查。如果沒有確認出疼痛的原因，則依經驗給予NSAIDS或口服避孕藥治療。如果患者沒有反應，則給予Gn-RHa治療，若是患者在2-3個月內有治療反應，則持續給予治療到達一個6個月的完整療程。腹腔鏡檢查會作為所有藥物治療(口服避孕藥治療、NSAIDS及GnRHa)都無效之後的最後選擇。
國際知名婦產科學者，美國威斯康辛麥迪遜大學醫學院生殖內分泌科主任Prof. David L.Olive應台灣婦產科醫學會年會之邀，假台南大億麗緻飯店發表一項題為「2006 Empiric Therapy with GnRHa for Endometriosis」的專題演講。大會並邀請台灣婦產科醫學會理事長楊友仕教授暨蔡鴻德教授共同主持。
多年以來，在美國對可能患有子宮內膜異位(Endometriosis)患者的標準作法是進行腹腔鏡檢查(Laparoscopy)，藉此診斷患者是否罹患子宮內膜異位，並據以治療。然而，在近5、6年來，這個趨勢已經改變了，腹腔鏡檢查對診斷子宮內膜異位並不是必需的，改以經驗療法來治療慢性骨盆腔疼痛。其中以GnRH-agonist t類的產品，例如 leuprorelin acetate來治療無論有無子宮內膜異位的患者，都能有效改善骨盆腔疼痛。AC0G(The American College of Obstetrics and Gynecologist )現在支持以GnRHa對有慢性骨盆腔疼痛及在缺乏手術確認的子宮內膜異位的治療。
腹腔鏡檢查過去是子宮內膜異位診斷的標準作法
過去腹腔鏡檢查是子宮內膜異位診斷的標準作法，但是以目視檢查到子宮內膜異位是很困難的，非常依賴醫師的經驗。一些研究顯示，即使是有經驗的醫師也未必能發覺它。若是將那些看似子宮內膜異位的損傷，送去進行病理檢查，也只有約43-45%檢查出真正有子宮內膜異位。而且4個階段的子宮內膜異位有大致相同的疼痛程度與症狀的比例，因此，腹腔鏡檢查的診斷價值是不確定的，也不能提供有關疾病的額外資訊。
子宮內膜異位以藥物治療或手術治療那一個比較好呢?
一個在澳洲完成的研究，患者在以診斷性的腹腔鏡檢查後的第六個月，有22%得到改善，但做子宮內膜異位切除的患者則有73%得到改善，因此，我們知道燒蝕(ablation)治療子宮內膜異位比診斷性的腹腔鏡效果較佳。另一個研究發現，進行切除(excise)子宮內膜異位損傷的患者，在二年內，有42%因為再度疼痛回來看診。而以燒蝕(ablate)治療的患者，則有77%。這看起來是切除(excise)比燒蝕(ablate)的效果佳，可以有較長久持續的疼痛緩解。然而，切除手術很困難，並且可能會有許多併發症發生，包括14%發生了穿孔進到陰道後穹窿(posterior vaginal fornix)，6%發生了腸道切開(enterotomy)及腸切除(bowel resection)，3%發生了末端腸穿孔(late bowel perforation) 的腹膜炎(peritonitis)或傷到結腸(colostomy)，0.5%發生輸尿管橫切的情況。
如果從藥物治療來看，子宮內膜異位對藥物治療的反應極佳。以有安慰劑控制的研究來比較，可以發現以Medroxyprogesterone(MPA)、或Danazol、或燒蝕手術的結果是相似的。治療6個月後的疼痛緩解比例Medroxyprogesterone(MPA)和Danazol分別是50%與74%，而手術的疼痛緩解比例則為47%。而研究也顯示，藥物治療或手術治療二者的疼痛復發率是相似的。
重要的是，醫學文獻上見到以手術治療子宮內膜異位所達到的疼痛緩解的數據是來自全球最好的外科醫師，大部分醫師很難去複製這些結果，因為手術是需要依靠技巧，所以看來手術未必是最好的選擇。
治療的選擇也可依據臨床憶斷(clinical impression)
骨盆腔疼痛的負面發展通常足由於子宮內膜異位引起的，如果患者可能有子宮內膜異位，可以經驗為依據來治療子宮內膜異位，而這些治療已經廣為使用。
用GnRH-agonist(leuprorelin)治療以抗生素doxycycline、NSAIDS及口服避孕藥三種經驗治療都失敗的患者，將這些患者隨機分為二組。在安慰劑治療組中，有35-40%的患者覺得有比較好，但是在Gn-RHa治療組中，則有超過80%的患者覺得比較好。
如果以腹腔鏡檢查這些患者，在 leuprolide 組有78%患有子宮內膜異位，而安慰劑治療組則有87%患有子宮內膜異位。的確，基於病史與身體檢查而確認出有子宮內膜異位的患者而加以治療，可能與以腹腔鏡檢查一樣有效。
而那些在腹腔鏡檢查中有骨盆腔疼痛但沒有發現有子宮內膜異位的患者，GnRHa 治療組中有11位，其中有8位覺得有比較好;但在安慰劑治療組中有6位，而只有一位覺得有比較好。這代表由腹腔鏡檢查中看到什麼並不重要，重要的是患者有骨盆腔疼痛而你處方的藥物能有效治療。
簡單藥物治療節省治療成本
以加州 KaiserPermanente系統進行成本分析，用100位疑似子宮內膜異位患者來計算，都以腹腔鏡檢查的醫療系統成本是US$390,000。若全部先以藥物治療，假設藥物治療失敗的比例是50%，然後對藥物治療失敗的患者進行腹腔鏡檢查，則醫療系統的成本是US$241,350或是大約前者的60%。
2006年的子宮內膜異位的治療
2006年的現在，腹腔鏡檢查已經不是標準作法。醫師會先為慢性骨盆疼痛的患者進行病史及身體檢查和一些實驗室測試，如果必要會做影像檢查。如果沒有確認出疼痛的原因，則依經驗給予NSAIDS或口服避孕藥治療。如果患者沒有反應，則給予Gn-RHa治療，若是患者在2-3個月內有治療反應，則持續給予治療到達一個6個月的完整療程。腹腔鏡檢查會作為所有藥物治療(口服避孕藥治療、NSAIDS及GnRHa)都無效之後的最後選擇。
資料來源： The Taiwan Medical News
美國以GnRHa(性腺激素釋放素拮抗劑)治療子宮內膜異位症的經驗療法
David L. Olive, M.D.,Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Wisconsin, U.S.A.
摘要
2006年的現在，腹腔鏡檢查已經不是標準作法。醫師會先為慢性骨盆疼痛的患者進行病史及身體檢查和一些實驗室測試，如果必要會做影像檢查。如果沒有確認出疼痛的原因，則依經驗給予NSAIDS或口服避孕藥治療。如果患者沒有反應，則給予Gn-RHa治療，若是患者在2-3個月內有治療反應，則持續給予治療到達一個6個月的完整療程。腹腔鏡檢查會作為所有藥物治療(口服避孕藥治療、NSAIDS及GnRHa)都無效之後的最後選擇。
國際知名婦產科學者，美國威斯康辛麥迪遜大學醫學院生殖內分泌科主任Prof. David L.Olive應台灣婦產科醫學會年會之邀，假台南大億麗緻飯店發表一項題為「2006 Empiric Therapy with GnRHa for Endometriosis」的專題演講。大會並邀請台灣婦產科醫學會理事長楊友仕教授暨蔡鴻德教授共同主持。
多年以來，在美國對可能患有子宮內膜異位(Endometriosis)患者的標準作法是進行腹腔鏡檢查(Laparoscopy)，藉此診斷患者是否罹患子宮內膜異位，並據以治療。然而，在近5、6年來，這個趨勢已經改變了，腹腔鏡檢查對診斷子宮內膜異位並不是必需的，改以經驗療法來治療慢性骨盆腔疼痛。其中以GnRH-agonist t類的產品，例如 leuprorelin acetate來治療無論有無子宮內膜異位的患者，都能有效改善骨盆腔疼痛。AC0G(The American College of Obstetrics and Gynecologist )現在支持以GnRHa對有慢性骨盆腔疼痛及在缺乏手術確認的子宮內膜異位的治療。
腹腔鏡檢查過去是子宮內膜異位診斷的標準作法
過去腹腔鏡檢查是子宮內膜異位診斷的標準作法，但是以目視檢查到子宮內膜異位是很困難的，非常依賴醫師的經驗。一些研究顯示，即使是有經驗的醫師也未必能發覺它。若是將那些看似子宮內膜異位的損傷，送去進行病理檢查，也只有約43-45%檢查出真正有子宮內膜異位。而且4個階段的子宮內膜異位有大致相同的疼痛程度與症狀的比例，因此，腹腔鏡檢查的診斷價值是不確定的，也不能提供有關疾病的額外資訊。
子宮內膜異位以藥物治療或手術治療那一個比較好呢?
一個在澳洲完成的研究，患者在以診斷性的腹腔鏡檢查後的第六個月，有22%得到改善，但做子宮內膜異位切除的患者則有73%得到改善，因此，我們知道燒蝕(ablation)治療子宮內膜異位比診斷性的腹腔鏡效果較佳。另一個研究發現，進行切除(excise)子宮內膜異位損傷的患者，在二年內，有42%因為再度疼痛回來看診。而以燒蝕(ablate)治療的患者，則有77%。這看起來是切除(excise)比燒蝕(ablate)的效果佳，可以有較長久持續的疼痛緩解。然而，切除手術很困難，並且可能會有許多併發症發生，包括14%發生了穿孔進到陰道後穹窿(posterior vaginal fornix)，6%發生了腸道切開(enterotomy)及腸切除(bowel resection)，3%發生了末端腸穿孔(late bowel perforation) 的腹膜炎(peritonitis)或傷到結腸(colostomy)，0.5%發生輸尿管橫切的情況。
如果從藥物治療來看，子宮內膜異位對藥物治療的反應極佳。以有安慰劑控制的研究來比較，可以發現以Medroxyprogesterone(MPA)、或Danazol、或燒蝕手術的結果是相似的。治療6個月後的疼痛緩解比例Medroxyprogesterone(MPA)和Danazol分別是50%與74%，而手術的疼痛緩解比例則為47%。而研究也顯示，藥物治療或手術治療二者的疼痛復發率是相似的。
重要的是，醫學文獻上見到以手術治療子宮內膜異位所達到的疼痛緩解的數據是來自全球最好的外科醫師，大部分醫師很難去複製這些結果，因為手術是需要依靠技巧，所以看來手術未必是最好的選擇。
治療的選擇也可依據臨床憶斷(clinical impression)
骨盆腔疼痛的負面發展通常足由於子宮內膜異位引起的，如果患者可能有子宮內膜異位，可以經驗為依據來治療子宮內膜異位，而這些治療已經廣為使用。
用GnRH-agonist(leuprorelin)治療以抗生素doxycycline、NSAIDS及口服避孕藥三種經驗治療都失敗的患者，將這些患者隨機分為二組。在安慰劑治療組中，有35-40%的患者覺得有比較好，但是在Gn-RHa治療組中，則有超過80%的患者覺得比較好。
如果以腹腔鏡檢查這些患者，在 leuprolide 組有78%患有子宮內膜異位，而安慰劑治療組則有87%患有子宮內膜異位。的確，基於病史與身體檢查而確認出有子宮內膜異位的患者而加以治療，可能與以腹腔鏡檢查一樣有效。
而那些在腹腔鏡檢查中有骨盆腔疼痛但沒有發現有子宮內膜異位的患者，GnRHa 治療組中有11位，其中有8位覺得有比較好;但在安慰劑治療組中有6位，而只有一位覺得有比較好。這代表由腹腔鏡檢查中看到什麼並不重要，重要的是患者有骨盆腔疼痛而你處方的藥物能有效治療。
簡單藥物治療節省治療成本
以加州 KaiserPermanente系統進行成本分析，用100位疑似子宮內膜異位患者來計算，都以腹腔鏡檢查的醫療系統成本是US$390,000。若全部先以藥物治療，假設藥物治療失敗的比例是50%，然後對藥物治療失敗的患者進行腹腔鏡檢查，則醫療系統的成本是US$241,350或是大約前者的60%。
2006年的子宮內膜異位的治療
2006年的現在，腹腔鏡檢查已經不是標準作法。醫師會先為慢性骨盆疼痛的患者進行病史及身體檢查和一些實驗室測試，如果必要會做影像檢查。如果沒有確認出疼痛的原因，則依經驗給予NSAIDS或口服避孕藥治療。如果患者沒有反應，則給予Gn-RHa治療，若是患者在2-3個月內有治療反應，則持續給予治療到達一個6個月的完整療程。腹腔鏡檢查會作為所有藥物治療(口服避孕藥治療、NSAIDS及GnRHa)都無效之後的最後選擇。
資料來源： The Taiwan Medical News
